Pie Equino Varo Congénito
Tratamiento Conservador: El Metodo de Ponseti
1 Dr. Aurelio G. Martínez Lozano
Introducción
Aunque el Pie Equino Varo Congénito, es una de las deformidades congénitas más comunes e importantes del Sistema Músculo-Esquelético. Aún existe discrepancia en cuanto a cual es el mejor metodo para el manejo de esta patología. Durante mas de 50 años el metodo de manejo popularizado por Kite (1,2) fue el más comúnmente utilizado. En la gran mayoria de los pacientes, múltiples yesos correctores, utilizados en forma seriada a traves de varios meses o incluso años de tratamiento, lograban solo correcciones parciales y terminaban en extensas liberaciones quirúrgicas, con resultados pobres a mediano y largo plazo (3,4,5 y 6). En los ultimos años se ha popularizado el manejo conservador, desarrollado por el Dr. Ignacio Ponseti (7), como un método eficaz, sencillo, de bajo costo y que produce excelentes resultados (aún mejores que los obtenidos por metodos quirúrgicos) a largo plazo, en la gran mayoria de los pacientes. Es el propósito de esta revisión, el reconocer las ventajas de este método, sobre otras opciones conservadoras o quirúrgicas en el manejo del Pie Equino Varo Congenito. (8,9 y 10)
Historia
Deformidad descrita por primera vez por Hipócrates en el año 250 A. C. Existe evidencia arqueológica de que los Aztecas manejaban esta deformidad con férulas hechas de maguey y yesos de harina de maíz, lima, aceite y tela. Incluso seccionaban los tejidos blandos contracturados con cuchillos de obsidiana. La primera descripción formal de su tratamiento data de 1641 cuando Ambrosio Paré y Fabrig, recomendaron el uso de aparatos para lentamente “rotar” el pie.
La tenotomía del Tendón de Aquiles fue descrita por primera vez por Lorenz de Frankfurt en 1782, utilizada más extensamente por Delpech, Stromyer y Little. La contribución de Lorenz es de gran valor, ya que recomendó corregir el cavo y varo antes de corregir el equino mediante la elongación del Tendón de Aquiles. Él también describió un método de corrección progresiva. En 1836 Guérin describe el uso de yesos correctores y para finales del Siglo XIX la cirugía era práctica relativamente común para corregir estas deformidades. Hugh Owen Thomas describió un aparato, “La llave de Thomas”, con la cual se manipulaba en forma forzada el pie “comprimiendo” (fracturando) los huesos y rompiendo ligamentos hasta “corregir” las deformidades. Dennis Browne introduce su Férula en 1931, ese mismo año Hoke presenta su técnica de Triple Artrodesis. En 1940 Garceau describe la transferencia del Tibial Anterior hacia la línea media del pie (7, 11,12 y 13).
De acuerdo con la mayoría de los autores, existen cuatro deformidades básicas: Equino, Varo, Aducto y Cavo. Se presenta en 1-2 de cada 1,000 recién nacidos. Es más común en los varones que en las niñas en una proporción de 2:1. En el 10% de los casos existen antecedentes familiares. La meta del tratamiento es corregir todos los componentes de la deformidad y obtener un pie plantígrado, indoloro, con buena movilidad, y que no requiera del uso de un calzado especial (11,12 y 13).
Es importante reconocer que no se puede obtener un pie completamente normal, siempre existirá una discreta diferencia en el tamaño del pie, volumen de la pantorrilla y limitación de la dorsiflexión del tobillo. Así como cambios radiológicos principalmente en el Astrágalo. La deformidad es compleja y difícil de corregir y tiene la tendencia a recidivar hasta los 6-7 años de edad. Ponseti mediante el uso de yesos correctores en forma seriada, complementado con cirugías menores ha podido lograr resultados satisfactorios a largo plazo en un 89% de los pies. No existe ningún reporte a largo plazo con resultados similares, utilizando ya sea otras técnicas de manipulación y enyesado o cirugías correctoras (7,8,9 y 10).
Otras autores han reportado un alto índice de correcciones parciales y resultados no satisfactorios. Debido a que la severidad y rigidez de los pies es muy variable, es difícil predecir cuales pies responderán satisfactoriamente al tratamiento conservador. Invariablemente un pie podrá ser corregido más fácilmente si el tratamiento se inicia en los primeros días de vida. Los resultados del tratamiento conservador son muy superiores a los obtenidos mediante tratamiento quirúrgico (3,4,5 y 6).
Las deformidades más severas del Pie se encuentran en la parte posterior. El calcáneo y astrágalo se encuentran en equino. El calcáneo además en varo y aducción. El Escafoldes desplazado y luxado medialmente en relación a la cabeza del Astrágalo. El antepié se encuentra relativamente en pronación con respecto al retropié y el 1° Metatarsiano se encuentra en más flexión plantar que el 5° Metatarsiano lo que produce la deformidad en cavo (14,15). La determinación de la gravedad de la deformidad, así como de su corrección inicial debería ser clínica, ya que los centros de osificación de los huesos del tarso son pequeños, irregulares o aún no aparecen, por lo que la interpretación de las radiografías es de poco valor en el niño pequeño. Existen dos métodos comúnmente aceptados para la valoración clínica inicial, estos son los propuestos por Dimeglio y Pirani (16,17) (Fig. 1 Y 2)
Los lineamientos para el manejo del Pie Equino Varo desarrollados por Ponseti son (7 y 18):
- Todos los componentes de la deformidad (a excepción del Equino, que será corregido al final) deberán ser corregidos simultáneamente.
- El cavo que resulta de la pronación del antepié con respecto al retropié es corregido al mismo tiempo que la aducción, supinando y abduciendo el antepié.
- Con el pie en discreta supinación, se abduce (rotación externa) todo el pie al presionar hacia arriba y afuera en la cabeza del 1° Metatarsiano, con respecto al astrálago, el cual se fija al hacer presión con el pulgar sobre la cara lateral de la cabeza del mismo. El varo del calcáneo se corrige al lograr la rotación externa del pie (nunca con pronación lo cual aumentaría el cavo).
- Finalmente el Equino se corrige dando dorsiflexión al pie y tobillo, generalmente ayudado por una Tenotomía (completa) percutánea del Talón de Aquiles.
Los yesos se colocan después de realizar gentilmente la manipulación descrita, deberá utilizarse poca huata y moldear adecuadamente el yeso (para impedir que se “resbale”). El yeso se coloca en dos partes, la primera desde los ortejos hasta justo por debajo de la rodilla y la 2° incluyendo la rodilla (flexionada a 90° y rotada externamente) y el muslo. Los yesos se cambian semanalmente, tratando de lograr la corrección completa en el menor tiempo posible, generalmente alrededor de dos meses. Se debe evitar la inmovilización prolongada en yeso, ya que se puede interferir con el crecimiento, producir osteoporosis, atrofia muscular y rigidez articular.
El primer yeso deberá corregir el cavo y parte de la adducción. Este yeso se coloca en discreto Equino, supinación y abducción. Una vez que se corrige el cavo y parte de la abducción: los metatarsianos, cuñas y escafoides se encuentran en el mismo plano y forman el brazo de palanca para corregir el varo del talón. El escafoides, el cuboides y la porción anterior del calcáneo deberán ser desplazados lateralmente. Esto se logra empujando lateralmente sobre la cabeza del 1° metatarsiano y dando presión contraria sobre la cabeza del astrágalo, sobre el cual rotará externamente el resto del pie (Fig. 2). La corrección se puede valorar clínicamente al ya no poder tocar la cabeza del astrálago en la región dorsal y lateral del pie, una vez que el escafoides se encuentra frente al mismo. Se debe evitar dar valgo o pronación forzada al retropié (al intentar corregir el varo del retropié) ya que el calcáneo no puede girar bajo el astrálago mientras el escafoides, cuboides y la porción anterior de calcáneo no se hayan desplazado lateralmente. Se deberá fijar al astrálago para evitar su rotación externa, ya que esto produciría un desplazamiento posterior del maléolo peroneo.
Para evitar recurrencia del cavo o producir un pie en “mecedora”, el antepié nunca deberá ser pronado. Para asegurarse de que esto no suceda, el plano de los metatarsianos, que al inicio del tratamiento está en supinación (1° metatarsiano más alto que el resto), deberá llevarse a neutro. El pie deberá ser rotado externamente en relación al astrágalo, esto solo se puede lograr con un yeso por arriba de la rodilla y con la misma en flexión de 90 grados. El astrágalo deberá ser inmovilizado para impedir su rotación externa en el tobillo y así elongar los tensos ligamentos calcáneo-escafoideo y astrálago-escafoideos, así como el ligamento deltoideo y el Tendón del Tibial posterior.
Finalmente el equino se corrige al dar dorsiflexión al pie una vez que el cavo, varo y aducto han sido corregidos. Toda la planta del pie es soportada por la mano, el talón es traccionado distalmente entre el índice y el pulgar. Se deberá evitar causar un “Pie en mecedora” lo cual se produce al presionar hacia arriba sobre las cabezas de los metatarsianos, particularmente si no se ha corregido el varo del calcáneo. Se deberá realizar una Tenotomía percutánea del Tendón de Aquiles, en caso de no haber logrado al menos 15° de dorsiflexión pasiva (la tenotomía es necesaria en mayoría de los casos). Seis a ocho yesos cambiados semanalmente deberán ser suficientes para corregir la deformidad. El último yeso se dejará por tres semanas después de realizar la tenotomía y deberá mantenerse el pie en 60° de rotación externa y el tobillo en 15° de dorsiflexión. Después de lograr la corrección, el pie se deberá mantener una férula de abducción durante 24 horas al día, por 3 meses y luego durante las horas de sueño por 3 a 4 años en una posición de 10° de dorsiflexión y 50°-60° de rotación externa (7,18,19 y 20).
Con adecuada supervisión y cooperación de los padres se puede evitar la recidiva en aproximadamente 60% de los pacientes. La mayoría de éstas recidivas se pueden manejar en forma satisfactoria con nuevas manipulaciones y yesos en rotación externa por un período de 2 a 4 semanas: En caso de que el Tibial Anterior produzca supinación marcada del pie durante la marcha, este deberá transferirse a la 3ª cuña alrededor de los tres años. Los resultados a largo plazo, con un promedio de 34 años de seguimiento (25-45 años) muestran que un 78% de los pies tienen buenos o excelentes resultados (utilizando dolor y limitación funcional como criterios) comparados con un 85% de la población control. Todos los pacientes podian caminar de puntas, aunque presentaban limitacion de aproximadamente 10 grados en todos los arcos de movilidad. Radiológicamente 33% de los pies tenían cambios degenerativos leves a moderados principalmente en el domo del astrálago, porción anterior de la tibia distal y articulación astrágalo-escafoidea (8).
En un reporte mas reciente de 157 pacientes consecutivos, con un total de 256 pies, menores de 2 años de edad, y con un 81% de los pacientes menores de 6 meses, manejados entre Enero de 1991 y Diciembre del 2001 (10). El 71% de estos pacientes habian sido manejados previamente con yesos correctores en otra institución, con un promedio de 10 yesos (1-20 yesos) y cuyos resultados no eran satisfactorios. Al 48% de estos pacientes se les habia ofrecido tratamiento quirurgico. Se logro una corrección en el 98% de los casos. 90% de ellos con 5 yesos o menos. El máximo utilizado fue de 7 yesos. Se realizo Tenotomía del Tendón de Aquiles en el 86% de los casos. No se presentaron complicaciones importantes relacionadas con el uso del yeso. Se presentaron 17 Recidivas (8%), la mayoria relacionadas con el no utilizar el Brace (Ferula de Dennis Browne). Estas se manejaron con un nuevo enyesado. Cuatro (2%) de estos pacientes requirieron de una extensa liberación quirurgica postero-medial y Tres pacientes (1%) requirieron de transferencia del Tendón del Tibial anterior a la línea media del pie. Como puede verse estos resultados son mucho mejores a los reportados en el seguimiento a largo plazo y probablemente se debe a un refinamiento de la técnica del enyesado y al estricto uso de las ferulas después de lograr la corrección.
En reportes más recientes el metodo de corrección progresiva se ha llevado a protocolos acelerados (cambios de yesos cada 5 dias, en lugar del tradicional de cada 7 dias, acelerando el proceso de corrección, con resultados igual de satisfactorios (21). Además se ha reportado que el método puede ser realizado con éxito por personal no médico, entrenado para este propósito con resultados similares, como lo reporta la experiencia del uso de este método por Técnicos y Paramédicos en Africa (22).
Estos resultados se comparan favorablemente con los reportados con otros métodos conservadores (23 y 24) y aún con los reportados con manejo quirúrgico. Las ventajas de este metodo contra otros métodos conservadores son:
Es más rápido (promedio 6 sem. de tratamiento con yesos). Es más efectivo 89% de excelentes resultados a largo plazo y 95% a un mínimo de 5 años de seguimiento. Por lo mismo disminuye el tiempo de inmovilización en yeso, lo cual reduce la atrofia muscular, la rigidez articular, la osteopenia, y los costos del tratamiento, asi como los inconvenietes que se producen a los pacientes y sus familiares por el manejo prolongado en yesos. En cuanto a las cirugías extensas correctivas, estas aunque producen una correccion rápida de las deformidades, también conllevan una extensa cicatrizacion peri e intra-articular, asi como el riesgo de lesión directa al cartílago articular durante la cirugía. Esto lleva a dolor y limitación severa de la movilidad del pie y tobillo, lo cual se traduce en una limitación funcional severa del paciente en la adolescencia tardia y en la edad adulta en un gran porcentaje de los pacientes. Por lo anterior se debe evitar en lo posible el realizar cirugías extensas a nivel articular en estos pacientes.
Referencias bibliográficas:
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Dr. Aurelio G. Martínez Lozano